غربالگری بیماری های ارثی متابولیک نوزادان

یکی از مهم ترین مسائل مربوط به سلامت نوزادان تشخیص به موقع بیماری های ارثی متابولیکی است که تشخیص بسیاری از انها هم زمان ودرزمان مناسب بدون استفاده از روش های جدید  خاصه tandem mass spectrometry MS MS غیر ممکن می باشد .با این غربالگری از بروز مشکلات عمده ای نظیر ناتوانی های جسمی وعقب ماندگی ذهنی وحتی مرگ نوزادان جلوگیری می کنند بیماری های متابولیک ارثی معمولا موقع تولد علائم بالینی خاصی ندارند تشخیص فقط با غربالگری مشخص می شود و یه سادگی ومداخله های تغذیه ای قابل درمان و بهبودی هستند بیشتر متخصصین نظر بر این دارندکه غربالگری پیش اگهی بسیاری از بیماری هانظیر گلوتاریک اسیدوری تیپ ۱ وتیروزینمی تیپ ۱ و۲  ارژینوسوکسینیک اسیدوری و نقایص اوکسیداسیون اسید چرب رابهبود می بخشد . بیماریهائیکه از این روش شناسایی میشوند  عبارتند از :

نقایص متابولیک نظیر امینو اسیدوپاتی ها  . ارگانیک اسیدمی ها .و اختلالات اکسیداسیون اسید های چرب .

تاریخچه : غربالگری نوزادان درسال ۱۹۶۰ و باابداع تست gutrieاغاز شد. درسال ۱۹۷۳مطالعات dusault و laberge سبب شد هیپوتیروئیدسم مادرزادی به غربالگری اضافه شود. labergeدرسال ۱۹۷۵تاثیر غربالگری تیروزینما را درسلامت نوزادان به اثبات رساندند .تاسال هافنیل کتونوری وهیپوتیروئیدسم مادرزادی وچند بیماری محدوددیگردربرنامه غربالگری گنجانده شده بودندمهم ترین پیشرفت درانجام ازمایشات غربالگری ظهور طیف سنجی جرمیMS/MSبود که استفاده ازان درسال ۱۹۹۰ توسط milingtonدرتشخیص بیماریهای متابولیک ارثی پیشنهاد گردید .که بعد از کامپیوتری شدن روش طیف سنجی جرمی دوگانه استفاده از این فناوری در غربالگری نوزادان بصورت گسترده فراهم گردیدکه پس ازان در مقیاس وسیع در امریکا واسترالیا و عربستان اغاز شد .درحال حاضردر کشورهای مختلف از ۵ تا ۳۰ بیماری برای غربالگری نوزادان مد نظر قرار داده شده است.

مزایای غربالگری گسترده نوزادن این است از ریسک بیماری های تشخیص داده نشده  یا دیر تشخیص داده شده اجتناب شده واز بسیاری از موارد مرگ یا معلولیت شدید ممانعت بعمل می اورد.باوجود این اختلاف نظر برای غربالگری وجود دارد که باحتمال زیاد بعلت عدم وجود امار کافی در باره شروع این بیماریها است .

کاربرد طیف سنجی جرمی در غربالگری نوزادان: بااستفاده از تکنیک tandem mass spectrometry بایک مورد ازمایش بیش از ۴۰ انالیت را می توان شناسائی کرد. با طیف سنجی جرمی دوگانه امکان شناسائی یک پروفایل متابولیکی نسبتا کامل برای بیمار در یک بار ازمایش وجود دارد .بر خلاف روش های رایج غربالگری MS/MS یک انالیت واحد را اندازه نمی گیرد (یک تست -یک بیماری)بلکه پروفایل متابولیت هارا شناسائی و تعین مقدار می کند. ارزیابی یک نمونه لکه خون خشک توسط MS/MS می تواند در مورد ۶۰ اسید امینه  ااسیل کارنیتین ها و نسبت میان ان هااطلاعات کافی جهت تشخیص  حدود ۴۰ بیماری متابولیک به دست دهد . البته تفسیر اطلاعات بسیار پیچیده و تکنیکال می باشد .

اساس کار طیف سنجی جرمی : طیف سنجی جرمی دوگانه اسپکترومتری است که دارای دو انالایزر است و زمانی که یک قطره خون در یک محفظه خاص در دستگاه قرار گیرد موجب می شود که همه مواد خون تفکیک و حرکت کنند . مواد سبک و کوچک سریع تر از  مواد بزرگ و سنگین حرکت می کند و یک طیف از داده های کامپیوتری با مواد تشکیل می شوند . علاوه بر ثبت مواد موجود کامپیوتر مقدار یک ماده خاص را اندازه گیری می کند.

نمونه مورد نیاز: حدود ۲۴-۷۲ ساعت بعد از تولد چند قطره خون از پاشنه پا ی نوزاد گرفته  برروی کاغذ صافی که مشخصات نوزاد روی ان نوشته شده است قرار می گیردکه ان را داخل یک پاکت به ازمایشگاه ارسال می نمایند.

مراحل فرایند غربالگری نوزادان: با پردازش نمونه های لکه خون وتزریق انها به دستگاه MS/MS برای بدست اوردن پروفایل اسید های امینه و اسیل کارنیتین ها اغاز می شود .اگر یک نتیجه غیر طبیعی بدست بیاید  نمونه اولیه مجددا ارز یابی می شود اگر نتیجه غیر طبیعی تکرار شود باید  یک نمونه دیگر درخواست شود . نتایج بدست امده از غربالگری باید در زمینه بالینی تفسیر گردد . سن بارداری وزن تولد سن به روز و بیماریهای همراه عواملی هستند که باید مد نظر باشد . تغیرات غیر اختصاصی پروفایل متابولیت ها معمولا در نوزادان نارس ونوزادانیکه باوزن کم متولد می شوند به دلیل نارس بودن عملکرد کبد وکلیه دیده می شود .بیشترین تغیرات در این نوزادان بالا رفتن تیروزین ومتیونین در پروفایل اسید های امینه است .افزایش ارژینین و اسید های امینه شاخه دارنیز در این گروه از بیماران دیده می شود که معمولا به دلیل متکی بودن گلوکونئوژنز وکتوژنز به متابولیسم این ترکیبات است.در نوزادان نارس ونوزادان با وزن پائین گوتامات نیز ممکن است کاهش نشان دهد .وجود عوامل پرخطر مانند رابطه خویشاوندی میان والدین و وجود خواهر یا برادر مبتلا نیازمند توجه بیشتری به نتیجه ازمایشات است .

نکات تغذیه ای :وضعیت تغذیه در تفسیر نتایج حاصله از غربالگری اهمیت زیاد دارد مصرف مقادیر زیاد پروتئین در شیر به افزایش اسید های امینه به خصوص متیونین وتیروزین منجر می شود تجویز شیر خشک های غنی از پروتئین  یا شیر گاو می تواند سطح بعضی از اسید های امینه مانند فنیل الانین  یا تیروزین را افزایش دهد اگر چنین مسائلی در تفسیر تست هادر نظر گرفته نشود ممکن است نتایج مثبت کاذب حاصل شود . بعضی از اسیل کارنیتین ها در نوزادانیکه با شیر خشک حاوی مقادیر بالای اسید های چرب زنجیره متوسط تغذیه می شوند افزایش می یابد .

گرسنگی و سوئ تغذیه:گرسنگی بیش از ۴ تا ۶ ساعت باعث افزایش گلوکونئوژنزاز اسید های امینه عضلات می شود در نتیجه بیشتر ااسید های امینه در گرسنگی طولانی کاهش می یابند به جز اسید های امینه شاخه دار . متیونین و ارژینین بالا رفته و گوتامات کاهش می یابد .با توجه به حساسیت بالای تکنیک MS/MS می توان حاملین و هتروزیگوت های متابولیک و مادران حامل را از طریق بالا بودن مارکرهای اولیه شناسایی کرد .حتی کمبود ویتامین در مادر را می توان با ازمایش نمونه خون نوزاد شناسایی نمود .

پروفایل متابولیک نوزادانیکه از مادران مبتلا به کمبود ریبوفلاوین متولد می شوند الگوی تغیر یافته ای مشابه گلوتاریک اسیدوری تیپ ۱ نشان می دهد .

مفهوم بیومارکر های اولیه و ثانویه : بیومارکر هامولکول هائی هستند که در مایعات بدن موجود بوده واندازه گیری ان ها می تواند برای بررسی فرایند های بیولوژیکی نرمال وضعیت بیماری و یا پاسخ به درمان مورد استفاده قرار بگیرد . در این چارچوب مارکرهای اولیهد ر غربالگری نوزادان متابولیت هایی هستند که مربوط به یک مسیر بیو شیمیایی تغیر یافته (کاهش یا افزایش یافته ) در یک بیماری خاص هستند واز نظر تشخیص ارزش دارند در حالیکه بیو مارکرهای ثانویه بیومارکرهاییهستند که نشان دهنده افزایش ریسک یک بیماری متابولیک هستند که در این مورد می توان به تست میان انالیت ها  اشاره کرد  رتبه بندی بیو مارکرهاتفسیر پروفایل این متابولیت هارا تسهیل کرده وحساسیت تست هارا افزایش می دهد .بهترین زمان انجام غربالگری (۴۸ تا ۷۲ ساعت پس از تولد نوزاد است )

تست های تکمیلی:تست های تکمیلی در زمینه بیماری های متابولیک ارثی عبارتند از انالیز ارگانیک اسید ها در ادرار و انالیز اسید های امینه و انالیزاسید های امینه واسیل کانیتین هادر پلاسما یا سرم وقتی که بیماری متابولیک هیچ پروفایل اختصاصی مشخصی ندارد تشخیص قطعی باتعیتن فعالیت انزیم یا تعین نقص ژنتیکی انجام میشود .

مطالب ازبولتن داخلی ازمایشگاه دنا (نیلوفر سابق )

شماره ۱۲ سال ششم  تابستان ۹۴