نا هنجاری های جنینی

تست غیر تهاجمی تشخیص سندرم داون 

تریزومی های ۱۸و ۱۳ و تعین جنسیت براساس اندازه گیری cell free DNA

(non invasive fetal trisomy (NIFTY

درسال ۱۹۹۷دانشمندان به وجود DNA جنین در خون مادرپی بردند این کشف مهم که با ردیابی قسمت هایی از کروموزوم Y جنینی در سرم مادر توسط DENNIS LO صورت گرفت .

اساسی شد برای ظهور روش های غیر تهاجمی تشخیص انوپلو ئیدی هادر دوران بارداری

اصول این روش برپایه اندازه گیری DNA ازاد در پلاسما است که از سلول های جفت ازاد می شوند .

صاحب نظران این کشف رایک انقلاب نامیدند و پیش بینی می کنند که در ایتده نزدیک تست های مبتنی بر ان جایگزین روش های سنتی غربالگری و ازمایش های تشخیصی دوران بارداری گردد .

روش مولکولی غیر تهاجمی برای تشخیص تریزومی های ۱۳و۱۸و۲۱

به طور کلی تمرکز برنامه های غربالگری دوران بارداری برروی تشخیص سندرم داون  و NTDS

و دو انوپلوئیدی  اتوزومال دیگر که کمتر شایع هستند یعنی تریزومی ۱۸ ( سندرم ادوارد )

و تریزومی ۱۳( سندرم (PATAU) است سندرم داون شایع ترین انوپلوئیدی در انسان  با شیوع تقریبا ۱ در ۸۰۰ است ریسک ابتلا جنین به سندرم داون با افزایش سن زیاد می شود بطوریکه یک خانم ۴۵ ساله دارای ریسک ۱ به ۳۵ است افراد مبتلا به سندرو م داون توان ذهنی پائین تر از حد میانگین دارند و بطور معمول دچار نا توانی ذهنی خفیف تا متوسط هستند تعداد کمی از مبتلایان به سندرم داون دچار ناتوانی شدید ذهنی هستند. افراد مبتلا  ممکن است

دچار این مشکلات شوند :ناراحتی های قلبی مادرزادی . ابتلا سریع به بیماری های عفونی . مشکلات تنفسی و برخی ناراحتی های گوارشی . باید توجه داشت که پیشرفتهای علم پزشکی درمان اکثر انهارا امکان پذیر ساخته است به گونه ای که افراد با سندرم داون تا سنین بالا (حدود ۵۵ سالگی ) می توانند زندگی کنند  . بر اساس امار ثبت شده در امریکاانتظار می رود که به ازای هر یک میلیون بارداری حدود ۱۸۰۰ مورد سندرم داون  ۳۰۰مورد تریزومی ۱۸ و ۱۴۰ مورد تریزومی ۱۳ بروز کند تریزومی های ۱۸و ۱۳ نیز مانند سندرم داون در سه ماهه اول و دوم شایع تر از موقع زایمان بوده و به میزان زیادی سقط خود بخودی در ان ها اتفاق می افتد  . مبتلایان به تریزومی ۱۸و۱۳ دارای عمر کوتاه مدتی بوده

و فقط ۵ تا ۱۰ درصد ان هاتا یک سالگی زنده می مانند

در طی دو دهه اخیر روش های مختلفی شامل اندازه گیری مارکر های شیمیایی و پارامتر های سونوگرافی و هم چنین ترکیب این دوباهم برای غربالگری سندرم داون ابداع شده است  اما به علت اشکالات موجود در این روش هادانشمندان همیشه به دنبال یافتن روش های بهتر بودند .بزرگترین ایراد در روش های سنتی غربالگری  درصد بالای نتایج مثبت و منفی کاذب و در تست تائیدی احتمال  سقط جنین به علت تهاجمی بودن روش نمونه گیری است .

از دیگر نکات منفی روش های غربالگری رایج می توان به چند مرحله ای بودن پروسه ازمایش نتایج غیر اختصاصی و گاهی گیج کننده و غیر قابل تصمیم گیری و نتیجه افزایش ریسک استفاده از روش های تهاجمی اشاره کرد در سال ۱۹۹۷دانشمندان به وجودDNAجنین در خون مادر پی بردند این کشف مهم که با رد یابی قسمت هایی از کروموزوم Y جنینی در سره مادر توسط DENNIS LO صورت گرفت اساسی شد برای ظهور روش های غیر تهاجمی تشخیص انوپلوئیدی هادر دوران بارداری .  اصول این روش بر پایه اندازه گیری DNA ازاد در پلاسما استکه از سلول های مرده جفت ازاد می شوند.صاحب نظران  این کشف را یک انقلاب در علوم تشخیصی می دانند و پیش بینی می کنند که در اینده نزدیک جایگزین تست های رایج غربالگری و تشخیصی دوران باداری گردد

بالاخره موفقیت واقعی در سال ۲۰۰۸حاصل شد زمانیکه دوگروه مستقل  از محققین با مطالعه برروی دو جمعیت ۱۸ و ۱۴ تایی از جنین های مبتلا به انوپلوئیدی  قدرت تشخیص تریزومی های جنین را با استفاده از تکنیک sequencing parallel massively با درستی ۱۰۰ درصد به اثبات رساندند مطالعات پر جمعیت ثری اخیرا گزارش شده است که میزان تشخیص (detection rate) این روش را برای تریزومی ۲۱ به میزان ۹۹/۵ درصدو با ویژگی ۹۷/۹ تا ۹۹/۷ درصد نشان می دهد NIFTY روش جدید و غیر تهاجمی غربالگری و با استفاده از  تکنولوژی تعین توالی DNA ازاد جنین در خون مادر راکه از هفته دهم باداری به میزان کافی افزایش می یابد بررسی می کند نیمه عمر این DNA بسیار کوتاه بوده و کمتر از دوساعت می باشد و بلا فاصله بعد از تولد از خون مادر محو می گردد بنا بر این بارداری های قبلی اختلالی در نتیجه تست ندارد در این روش بدون نیاز به سلول های بافت جفت (CVS) یا نمونه گیری از مایع امنیوتیک (امنیو سنتز)  از چند میلی لیتر خون وریدی مادر استفاده می شود . در این روش علاوه بر اینکه در یک تست همزمان تریزومی های ۲۱و۱۸ و ۱۳به ترتیب با حساسیت ۹۹/۹ درصد بر رسی می شوند در صد موارد مثبت و منفی کاذب نیز به میزان کمتر از ۱/. درصد کاهش می یابد  . باید توجه داشت که انجام این تست  نیاز  به ازمایش AFPرابرای بررسی NTDS درسه ماهه دوم از بین نبرده و خانم باردار باید حتمادر هفته های ۱۵ تا ۲۰ بارداری مجد دا به ازمایشگاه مراجعه کند .

به منظور اشنائی بیشتربا ارقام مورد بحث اگر فرض کنیم که کل موارد بارداری در ایران سالانه یک میلیون نفر باشد در صورت انجام ازمایش با روش جدید (NIFTY)منافع ذیل قابل دستیابی است

۱-در روش سنتی تعداد بیمارانی که با نتیجه مثبت کاذب جهت انجام ازمایش تائیدی امنیو سنتز معرفی می شوند تقریبا ۵۰۰۰۰بیمار است اما باروش NIFTYتنها ۲۴۰نفر خواهد بودبدین معنی که سالانه بیش از ۴۹۶۰۰مورد انجام روش امنیو سنتز کمتر درخواست می شود.

۲-تعداد موارد سقط جنین به دلیل ارجاع جهت نمونه گیری تهاجمی در روش اول تقریبا ۴۰۰و در روش جدید فقط ۳ مورد می باشد.

۳-موارد منفی کاذب در روش غربالگری سنتی تقریبا ۲۰۰مورد است اما در روش جدید کمتر از ۱ مورد خواهد بودیعنی  ۱۹۹بیمار کمتر در یک سال

مزایای تست :

غیر تهاجمی بودن برای انجام ازمایش فقط به ۱۰ میلی لیتر خون از خون  وریدی مادر احتیاج است .حساسیت و صحت بالای تست  . مطالعات بر روی جمعیت های بیشتر از ۱۰۰۰نفر  ویژگی و حساسیت ۹۹/۹ درصد را نشان داده است  . تشخیص زود هنگام  . ازمایش از هفته ۱۰بارداری قابل انجام بوده و این زمان به تصمیم گیری بهتر کمک می کند.

موارد کاربرد:

به عنوان یک تست غربالگری با قدرت تشخیص بسیار بالا  یک انتخاب به عنوان یک تست تائیدی برای زنانی که قادر به پذیرش خطر روش های تهاجمی نیستند  . یک انتخاب برای مواردی که کشت سلولی با شکست مواجه می شود.

در روش تها جمی علاوه بر احتمال سقط جنین( ۲-۴/. )فشار روحی قابل توجه به مادر . درد ناک بودن روش نمونه گیری و ریسک عفونت های داخل رحمی نیز قابل ذکر می باشند .اصولا انتخاب بین تست های سنتی غربالگری که در ان احتمال  خطا بالا است و امنیو سنتز یا CVSکه احتمال سقط جنین را به همراه دارند برای زنان باردار کار دشواری است . همچنین از نظر زمانی نیز انجام روش های غربالگری که در سه ماهه دوم بارداری امکان پذیر می باشد  محدودیت های زمانی را نیز برای تصمیم گیری در مورد سقط قانونی یا نگهداشتن جنین به همراه دارد .علاوه بر ان در بسیاری از موارد در صورت مثبت یا مشکوک بودن تست غربالگری در سه ماهه اول بیمار مجبور به انجام تست تائیدی در سه ماهه دوم خواهد بودو در طول این مدت  تا انجام و دریافت نتیجه ازمایش دچار استرس و نگرانی می شود.

پیشنهادات:

۱- انجام روش جدید مولکولیبرای غربالگری انوپلوئیدی ها.

۲-کاربرد این تست برای کسانی که از نحوه نمونه گیری روش های تهاجمی وحشت دارند.

۳-انجام تست برای زنانی که نمی توانند خطر سقط در روش های تهاجمی را بپذیرند.

۴-انجام ازمایش AFPدر سه ماهه دوم برای بررسی NTDS

از بولتن ازمایشگاه نوین